BẢO HIỂM Y TẾ 5 NĂM LIÊN TỤC CÓ Ý NGHĨA GÌ? QUYỀN LỢI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 5 NĂM LIÊN TỤC

  • Được hiểu là: Người lao động tham gia đóng BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên mà không bị gián đoạn quá 3 tháng.
  • Điều kiện hưởng: tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở và đi KCB đúng tuyến.
  • Kể từ thời điểm được xác nhận không đồng chi trả với BHYT thì mức hưởng đúng tuyến là 100% và được thanh toán lại số tiền đã chi trả vượt quá 6 lần mức lương lương cơ sở.

      Chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được áp dụng từ ngày 01/01/2015 đã và đang đem lại nhiều quyền lợi hơn cho người tham gia bảo hiểm y tế. Những thắc mắc xoay quanh vấn đề này được rất nhiều người quan tâm, do đó, Luật Quang Huy cung cấp dịch vụ tư vấn Bảo hiểm y tế giải đáp mọi thắc mắc về vấn đề này .


Cơ sở pháp lý :


Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

      Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hiểu là :Người lao động tham gia đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục không gián đoạn quá 3 tháng  theo quy định thì trên thẻ BHYT xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi gì

      Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT đủ  5 năm liên tục trở lên không gián đoạn quá 3 tháng theo quy định và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.


Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục 

      Cụ thể được hưởng những quyền lợi về mức hưởng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

 “Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở”

Theo Điểm d Khoản 1 Điều 5 ngày 24 tháng 11 năm 2014 về hướng dẫn bảo hiểm y tế có quy định:

“d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”.

     Việc tham gia bảo hiểm y tế được tính là liên tục khi thời hạn sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối liền với ngày hết hạn của thẻ lần trước, tối đa là 60 tháng. Từ 2016 thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế có thể gián đoạn nhưng tối đa không quá 3 tháng

      Người lao động tham gia đóng bảo hiểm y tế nếu đáp ứng được các điều kiện sau thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên lục:

  • Tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên (trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)
  • số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.(mức lương cơ sở từ ngày  1-7-2018 đến nay là 1.390.000 tương đương 6 lần mức lương cơ sở là 8.340.000 đồng);
  • ​Tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến.

      Vậy khi thẻ bảo hiểm có dòng chữ 5 năm liên tục từ ngày…/tháng…../năm thì bạn cần có số tiền đồng chi trả bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 8.340.000 đồng. Khi đáp ứng điều kiện thì cần làm thủ tục xin cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm và khi đi khám chữa bệnh cần mang theo giấy này để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả. ( số tiền 6 lần mức lương cơ sở sẽ phụ thuộc vào thời điểm mà thẻ đủ 5 năm liên tục, từ ngày 1/7/2019 là 1.490.000 đồng như vậy 6 lần mức lương cơ sở sẽ là 8.940.000 đồng, theo đó người lao động phải chú ý về mức lương cơ sở tại thời điểm mà thẻ bảo hiểm y tế của mình đủ 5 năm liên tục)

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tiếp có quyền lợi gì

Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục 

      Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

      Theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên có thể được hưởng 100% chi phí khi đi đúng tuyến nếu có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (1.39.000 x 6 =  8.340.000 đồng).

       Theo quy định trên, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà có số tiền thanh toán viện phí khi đi đúng tuyến lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (8.340.000 đồng) thì số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ được thanh toán lại. Và để được thanh toán lại, bạn cần mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia bảo hiểm y tế.

       Do đó, khi đi khám chữa bệnh thì bạn có trách nhiệm lưu giữ chứng từ, giấy tờ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Kể từ thời điểm được xác nhận không đồng chi trả với bảo hiểm y tế thì từ lần sau khi đi khám chữa bệnh, bạn sẽ được hưởng 100%

Lưu ý: Các trường hợp chi phí đồng chi trả KCB trái tuyến sẽ không được tính hưởng quyền lợi như đã nêu ở trên.

      Theo quy định trên bạn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn đủ 5 năm liên tục mà bạn tham gia khám chữa bệnh trái tuyến sẽ không được hưởng theo mức quyền lợi như đi tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp này bạn sẽ được áp dụng mức hưởng như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh

      Ngoài ra, khi khám chữa bệnh trái tuyến mà điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì bảo hiểm y tế không chi trả.


Hoàn lại tiền viện phí khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

      Căn cứ theo quy định tại điểm 4.1 mục 4 Công văn 4262/BHXH-CSYT ban hành ngày 28/10/2016 về thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở:

“4.1. BHXH các tnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp Giy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được min cùng chtrả theo quy định.

      Theo quy định này nếu bạn phải có số tiền đồng chi trả với bảo hiểm y tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được thanh toán lại tiền viện phí.

      Tiền khám, chữa bệnh được chi trả theo nguyên tắc cùng chi trả nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần. Khi đã được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nguyên tắc cùng chi trả sẽ không tiếp tục áp dụng trong năm đó, tức người đi khám chữa bệnh sẽ không cần tiếp tục cùng với bảo hiểm xã hội chi trả các chi chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch.


       Trên đây là giải đáp thắc mắc về vấn đề tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?, nếu còn vấn đề gì thắc mắc hoặc chưa rõ quý khách có thể liên hệ qua Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến miễn phí qua điện thoại của HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp các thắc mắc.

Trân trọng./.


 

Bài viết liên quan bạn nên xem
Subscribe
Notify of
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments
G