BẢO HIỂM Y TẾ LÀ GÌ? TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

   

Bảo hiểm y tế là gì? Tổng quan về bảo hiểm y tế tại Việt Nam
BHYT là một hình thức bảo hiểm theo đó người tham gia được chi trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Đối tượng tham gia BHYT gồm 5 nhóm: nhóm do NSDLĐ đóng; nhóm do BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ; nhóm tham gia BHYT tự nguyện.
Nơi mua BHYT phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia, có thể là tại trường học, cơ quan, doanh nghiệp, UBND xã, điểm bưu điện xã (đối với người mua BHYT tự nguyện),…
Mức hưởng BHYT đúng tuyến gồm các mức: 100% chi phí KCB có hoặc không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán; 95% chi phí KCB; 80% chi phí KCB.

Advertisements




      Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Tùy từng đối tượng tham gia sẽ có các phương thức đóng bảo hiểm y tế với mức hưởng khác nhau. Bài viết dưới đây của Luật Quang Huy sẽ trình bày cụ thể về những vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế 2020.


Cơ sở pháp lý


Bảo hiểm y tế là gì?

      Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Ngoài ra, hiện nay theo quy định tại khoản 1.2 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế

      Vậy, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe. Người mua bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí.


Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2020 và mức đóng của các đối tượng

      Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP có 06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2020 với mức đóng cũng như mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước  khác nhau.

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

      Theo quy định tại Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm do người lao động và người sử dụng lao động bao gồm:

  • Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5 mức tiền lương tháng của người lao động.

      Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo him y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

      Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

      Trường hợp người lao động làm việc theo hợp đồng, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nht.

  • Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Mức đóng hàng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

      Đối tượng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bao gồm:

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.
  • Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ; Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.
  • Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.
  • Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản.
  • Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng  4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

      Các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế 2020 được quy định tại Điều 3 Nghị định số 146/2018 như sau:

      1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

Advertisements




      2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hng tháng từ ngân sách nhà nước.

      3. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

      4. Cựu chiến binh, gồm:

  1. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sau đây gọi tt là Nghị định số 150/2006/NĐ-CP), được sửa đổi, bổ sung tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành mt số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sau đây gọi tắt là Nghị định số 157/2016/NĐ-CP).
  2. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ, gồm:
  • Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (sau đây gọi tt là Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
  • Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg .

      5. Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm:

  1. Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp theo một trong các văn bản sau:
  • Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;
  • Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;
  • Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;

      b. Người đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh theo trường hợp trên;

     c. Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

      d. Thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đi với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đi vi thanh niên xung phong cơ sở ở min Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 – 1975;

      đ. Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.

      6. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

      7. Trẻ em dưới 6 tuổi.

      8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

      9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:

  • Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cn đa chiu áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2019 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
  • Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
  • Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
  • Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

      10. Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.

Advertisements




      11. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

      12. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng trên, gồm:

  • Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhim chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
  • Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.

      13. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thut đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đi với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gm:

  • Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;
  • Vợ hoặc chồng;
  • Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.

      14. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.

      15. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

      16. Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình, gồm:

  • Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
  • Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
  • Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

      17. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

       Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở,tiền lương hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng.

Tổng quan về Luật bảo hiểm y tế 2014
Tổng quan về Luật bảo hiểm y tế 2014

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

      Các đối tượng thuộc nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được quy định tại Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp do ngân sách nhà nước đóng.

      Hai đối tượng trên được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng tối thiểu 70% mức lương cơ sở. Trường hợp ối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bn vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức lương cơ sở.

  • Học sinh, sinh viên.
  • Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

      Hai đối tượng trên được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng tối thiểu 30% mức lương cơ sở.

      Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.

Advertisements





Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

      Nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình gồm người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ các đối tượng thuộc các nhóm trên. Ngoài ra, các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình:

  • Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
  • Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ các nhóm đối tượng trên mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

      Mức đóng của nhóm đối tượng này như sau:

  • Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
  • Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
  • Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

       Vậy mức đóng của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ phụ thuộc vào mức tiền lương cơ sở mà nhà nước quy định cho mỗi năm.

    Theo Nghị định số 72/2018/NĐ-CP của Chính phủ: Quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang từ ngày 1/7/2018 đến ngày 30/06/2018 thì mức lương cơ sở điều chỉnh tăng lên 1.390.000 đồng/ tháng theo đó mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:

Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện 2019
Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện 2020

      Tuy nhiên, theo quy định tại khoản 8 Điều 4 Nghị quyết số: 70/2018/QH14 thực hiện điều chỉnh mức hưởng mức lương cơ sở  từ 1,39 triệu đồng/tháng lên 1,49 triệu đồng/tháng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp hàng tháng theo quy định (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm ) và trợ cấp ưu đãi với người có công với cách mạng tăng bằng mức tăng lương cơ sở, thời điểm thực hiện từ ngày 01 tháng 01 tháng 7 năm 2019. Theo đó mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình như sau:

Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình 2019
Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình 2020

      Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có thể đóng bảo hiểm y tế theo hình thức 03 tháng, 06 tháng, 12 tháng. Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính. 


Nơi mua bảo hiểm y tế 2020

       Về nơi mua bảo hiểm y tế thì tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế cụ thể như sau:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

       Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì cách mua bảo hiểm y tế là người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng bảo hiểm y tế cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện hoặc đại lý thu bảo hiểm y tế tại cấp xã theo định kì 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng.

       Hồ sơ mua bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình bao gồm:

  • Tờ khai tham gia BHYT (mẫu số TK1-TS);
  • Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT (mẫu D01-HGĐ);
  • Bản chụp và bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu);
  • Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của những người đã có thẻ để xác định việc giảm trừ mức đóng.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là học sinh sinh viên

      Với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là học sinh, sinh viên cách mua bảo hiểm y tế là chỉ phải đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho nhà trường đang học.

       Thủ tục mua bảo hiểm y tế: học sinh, sinh viên chỉ cần thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh.


Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác

      Người lao động làm việc tại các cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế được mua tại chính cơ quan, đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan bảo hiểm xã hội trên địa bàn.

      Về thủ tục mua bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế 2020 chỉ cần chuẩn bị Tờ khai tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS), sau đó thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan, đơn vị.


Mức hưởng bảo hiểm y tế 2020

Mức hưởng theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2020

      Hiện nay, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mức hưởng bảo hiểm y tế 2020 phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Advertisements




Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán
Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán
Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB, không áp dụng giới hạn
Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB, không áp dụng giới hạn

   

Đối tượng hưởng 95% chi phí KCB
Đối tượng hưởng 95% chi phí KCB

       Đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2020 khác mức hưởng sẽ là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong đó có đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình.

      Hiện nay, trên thẻ bảo hiểm y tế có ghi mã thẻ bảo hiểm y tế nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, quyền lợi của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh phù hợp với yêu cầu quản lý hiện nay và từng bước đáp ứng yêu cầu quản lý bằng công nghệ thông tin. Nhìn vào mã bảo hiểm y tế, người dân có thể biết rõ mình làm việc ngành nghề nào, thuộc nhóm đối tượng nào, mức hưởng BHYT, nơi sinh sống, bệnh viện nơi đăng ký KCB …

      Như vậy, mức hưởng của người tham gia đã được mã hóa ở ký hiệu in trên thẻ bảo hiểm y tế. Theo đó mã thẻ bảo hiểm y tế gồm 15 ký tự, được chia thành 4 ô. Trong đó, 2 ký tự đầu (ô thứ nhất): Được ký hiệu bằng chữ, là mã đối tượng tham gia BHYT. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): Được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

      Ngoài ra, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia bảo hiểm y tế 2020 sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

  • KCB tại tuyến xã.
  • Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
  • Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

      Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nht.

      Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh din biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

      Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng như trên khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

      Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo him y tế mới có giá trị sử dụng.


Mức hưởng bảo hiểm y tế 2020 khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến

      Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng của các nhóm đối tượng:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

      Hiện nay, đã có sự thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến xã, tuyến huyện trong cùng một tỉnh: người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo nhóm đối tượng như trên.

      Đối với việc thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến huyện trên phạm vi cả nước thì không phải mọi trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến huyện sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến. Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bệnh viện tuyến huyện thì bạn sẽ được đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào thuộc tuyến huyện trên toàn quốc, còn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện của một tỉnh nhất định thì trường hợp này bạn sẽ chỉ được khám ở trên địa bàn tỉnh đó. 

      Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo theo mức hưởng của nhóm đối tượng.

      Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của nhóm đối tượng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.


  Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về Tổng quan bảo hiểm y tế 2020. Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

       Trân trọng./.


 

Bài viết liên quan
Subscribe
Notify of
guest
2 Comments
newest
oldest most voted
Inline Feedbacks
View all comments
Scroll to Top