CẤP CỨU CÓ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHÔNG?

  • Đối với trường hợp chi trả BHYT khi cấp cứu (đã được bác sỹ/y sỹ xác định tình trạng cấp cứu) được hưởng quyền lợi như đúng tuyến.
  • Còn nếu không được xác nhận là cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến 

      Tôi muốn hỏi về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu? Mẹ mình có bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, nhưng do bị đột quỵ nên phải ra cấp cứu tại Bệnh viện 103 Hà Đông (tuyến trung ương). Mấy ngày sau khi nộp bảo hiểm cho Bệnh viện họ trả lời là mẹ mình chỉ được 40% bảo hiểm do trái tuyến. Mẹ mình được hưởng mức bao nhiêu?

      Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Quang Huy. Căn cứ theo pháp luật hiện hành chúng tôi xin tiến hành giải đáp thắc mắc của bạn như sau:


Cơ sở pháp lý


Đi cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không

      Theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT- BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 các trường hợp được xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

      Vậy theo quy định trên ta thấy trường hợp của mẹ bạn bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, mẹ bạn sẽ được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế chi trả theo đối tượng quy định.

      Bên cạnh đó,căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.

Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.

      Vậy khi tham gia cấp cứu tại trung tâm, cơ sở y tế thì bạn phải tiến hành xuất trình đầy đủ các giấy tờ sau thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của mẹ bạn. Sau khi hết giai đoạn cấp cứu, thì mẹ bạn sẽ được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.

       Nếu trường hợp mẹ bạn tham gia cấp cứu ở cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh thì mẹ bạn sẽ phải chi trả tất cả tiền viện phí .Tuy nhiên cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho mẹ bạn các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để mẹ bạn tiến hành thủ tục thanh toán lại với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu

      Theo thông tin mà bạn cung cấp mẹ bạn có bảo hiểm y tế tại tuyến xã, nhưng bị đột quỵ nên phải cấp cứu tại Bệnh viện 103 ( bệnh viện tuyến trung ương), nhưng do thông tin mà bạn cung cấp chưa được rõ ràng nên trường hợp của bạn sẽ được giải quyết như sau:

  • Nếu mẹ bạn được bác sĩ xác định là tình trạng cấp cứu có ghi vào hồ sơ, bệnh án thì khi đó mẹ bạn được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Mẹ bạn sẽ được hưởng quyền lợi của trường hợp cấp cứu được quy định tại khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT- BTC. Khi đó tùy thuộc vào đối tượng tham gia mà mức hưởng của mẹ bạn được thực hiện theo quy định tại khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 cụ thể là mẹ bạn sẽ được  hưởng đúng mức hưởng theo đối tượng mà mẹ bạn đang tham gia bảo hiểm y tế.
  • Nếu mẹ bạn không được bác sĩ xác định là cấp cứu trong hồ sơ, bệnh án thì khi đó mẹ bạn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 Theo dữ liệu mà bạn cung cấp, mẹ bạn tham gia khám chữa bệnh trái tuyến trung ương. Vì vậy trường hợp của mẹ bạn sẽ được hưởng quyền lợi theo mức tham gia khám chữa bệnh trái tuyến trung ương cụ thể là 40% chi phí khám chữa bệnh

      Cho nên, khi đó bệnh viện trả lời mức hưởng của mẹ bạn bằng 40% chi phí khám chữa bệnh là đúng theo quy định của pháp luật.

       Đối với trường hợp chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu phải được bác sĩ xác nhận; ghi vào hồ sơ bệnh án và hưởng quyền lợi như đúng tuyến. Còn nếu không được xác nhận là cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến theo quy định.

Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không
Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không

     Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi về bảo hiểm y tế cho người lao động tại doanh nghiệp. Nếu nội dung tư vấn còn chưa rõ, có nội dung gây hiểu nhầm hoặc có thắc mắc cần tư vấn cụ thể hơn, bạn có thể kết nối tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được tư vấn trực tiếp.

      Trân trọng./.


 

Bài viết liên quan bạn nên xem
Subscribe
Notify of
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments
G