MẪU TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MẪU SỐ 09A-HSB

      Mẫu tờ khai của thân nhân hưởng chế độ tử tuất được ban hành kèm theo Quyết định 636/2016 Quyết định của Bảo hiểm xã hội về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội cùng các biểu mẫu 09A-HSB.


Các biểu mẫu có liên quan:


Mẫu số 09A-HSB tờ khai của thân nhân mới nhất

      Dưới đây là Mẫu 09A-HSB bạn có thể tham khảo và tải về tại đây:


TẢI MẪU SỐ 09A-HSB [/ su_button]


Mẫu tờ khai 09A-HSB
 

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1):………………………..; sinh ngày….//…..; Nam/Nữ ………….. ; Quan hệ với người chết: ……………

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu: …………………… do ……………………………… cấp ngày …..…..……….;

Nơi cư trú (Ghi chi tiết s nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành ph): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Số điện thoại di động liên hệ: …………………………………………………………………………………………

II. Họ và tên người chết:…………………………….. mã số BHXH: ……………………. ; chết ngày ………………….

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết: ……………………..

III. Danh sách thân nhân (Kê khai tt cả thân nhân theo th tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 4 cột ngoài cùng bên phải)

Số TT

Họ và tên

(Trường hợp nhận trợ cp tut tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: s tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…)

Mối quan hệ với người chết (2)

Ngày, tháng, năm sinh

Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại

(Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi s điện thoại di động trong trường hợp nhận trợ cấp)

Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu (3)

Mức thu nhập hàng tháng (4)

Loại trợ cấp tuất được hưởng (5)

Nam

Nữ

1

        

2

        

        

Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Số TT

Họ, tên người hưởng trợ cấp

Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp

(Trường hợp nhận trợ cấp tut tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi b sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: s tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…)

Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp

Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu (3)

(Nếu người đứng tên nhận trợ cp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên thì không phải khai cột này)

Địa chỉ nơi cư trú (Ghi chi tiết s nhà, ph, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên thì không phải khai cột này)

Số điện thoại di động

1  

 

   
      

IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần

1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (8):……………………………………………………………………………….

2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần (8):……………………………………………….

V. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

(9)…………………………………………………………………………………………

……., ngày …… tháng …… năm…..
Chứng thực về chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (6)

……., ngày …… tháng …… năm…..
Người khai
(ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

 Hướng dẫn cách điền mẫu số 09A-HSB tờ khai của thân nhân 

      (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

      Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

      Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

      Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột “Mối quan hệ với người chết” trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

      (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết tháng… năm …” vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 4 cột ngoài cùng bên phải;

      (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

      (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

      (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi “thương tật 81%”;

      (6) Ghi “đủ điều kiện” đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

      (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

      Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

      (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

Dưới đây là Mẫu 09A-HSB tờ khai nhân thân bạn có thể tham khảo và tải về tại đây:


TẢI MẪU SỐ 09A-HSB [/ su_button]


Dịch vụ tư vấn soạn thảo văn bản

      Công ty Luật Quang Huy chuyên tư vấn, soạn thảo hồ sơ và tiến hành các thủ tục pháp lý liên quan đến dịch vụ tư vấn luật bảo hiểm.


      Trên đây là mẫu tờ khai thân nhân hưởng chế độ tử tuất mẫu số 09A-HSB . Trong quá trình giải quyết vấn đề nếu còn có thắc mắc hay chưa rõ bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua HOTLINE 19006588 của Luật Quang Huy để được giải đáp, hướng dẫn chi tiết.

        Trân trọng./.


 

5 / 5 ( 1 bình chọn )

Leave a Comment

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *