QUY ĐỊNH VỀ THÔNG TUYẾN BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019 – LUẬT NQH VIỆT NAM

      Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, theo quy định của pháp luật hiện hành, nếu như nơi đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu của người tham gia thẻ bảo hiểm y tế là bệnh viện cấp Huyện, thì bạn có thể đi khám được ở tất cả các bệnh viện tuyến Huyện trong khu vực tỉnh hoặc trong phạm vi cả nước. Bài viết dưới đây của Luật NQH Việt Nam sẽ hướng dẫn cho bạn về vấn đề quyền lợi bảo hiểm y tế khi  thông tuyến huyện.


Cơ sở pháp lý


Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

      Trong cuộc sống, nhiều trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế mua thẻ bảo hiểm y tế ở một nơi, vì lý do công việc, học tập lại đến sinh sống ở một nơi khác. Khi họ ốm đau, bệnh tật cần đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế gần mình nhất thì thẻ bảo hiểm y tế đã mua có thể sẽ không thể sử dụng được. Tuy nhiên, hiện nay để đảm bảo quyền lợi cho những người tham gia bảo hiểm y tế, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 đã có quy định về việc thông tuyến bảo hiểm y tế.

      Cụ thể về việc thông tuyến bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế  được hiểu  như sau:

      Theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó hiểu đơn giản rằng, thông tuyến huyện nghĩa là người khám bệnh có thể đi khám chưa bệnh tại các bệnh viện huyện cùng 1 tình đều được hưởng mức quyền lợi như nhau, người khám chữa bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh ở tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh của mình.

Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh và mức hưởng

      Hiện nay, theo quy định của pháp luật, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, tức là khám chữa bệnh tại nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu, hoặc khám chữa, bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị thì người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.

      Trong trường hợp đi điều trị trái tuyến, tức là người bệnh tự đi chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

      Như vậy, hiện nay, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 60% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Còn đối với trường hợp khám bệnh, điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, việc thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh sẽ như sau: khi bạn tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế cho trả 100% theo mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi đi điều trị nội trú tại các bệnh viện trong phạm vi cả nước, như đi điều trị nội trú đúng tuyến. Như vậy, cho đến năm 2021 quỹ bảo hiểm y tế vẫn chi trả khi người tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú còn trường hợp đi điều trị ngoại trú vẫn không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Các trường hợp thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến huyện và mức hưởng

      Chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến có khác so với đi khám bệnh chữa bệnh đúng tuyến không? Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trái tuyến có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không? Nếu được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng là bao nhiêu? Đây cũng là thắc mắc của rất nhiều người, những thắc mắc này sẽ được giải đáp cụ thể chi tiết như sau:

      Về mức hưởng thì người khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến được quy định tại khoản 3, 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:



3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

      Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 có quy định: người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

Thông tuyến huyện bảo hiểm y tế 2019

      Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, cũng từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ở tuyến huyện cũng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. 

      Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến huyện sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến. Nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì bạn sẽ được đi khám ở bất kỳ bệnh viện nào thuộc tuyến huyện trên toàn quốc, còn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện của một tỉnh nhất định thì trường hợp này bạn sẽ chỉ được khám ở trên địa bàn tỉnh đó.

      Mặc dù theo quy định việc đi khám, chữa bệnh  trái tuyến ở tuyến huyện mà không cùng tỉnh với bệnh viện tuyến huyện ghi trên nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được cơ quan bảo hiểm thanh toán như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến tuy nhiên trên thực tế khi đi khám trái tuyến tuyến huyện bảo hiểm y tế người tham gia thẻ bảo hiểm y tế vẫn sẽ được đảm bảo quyền lợi ở mức cao nhất theo  hai trường hợp khác nhau dưới đây:

  • Trường hợp 1: Bệnh viện trả lời không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
  • Trường hợp 2: Bệnh viện khác tỉnh nhưng chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     Trong trường hợp 1: Người khám chữa bệnh cũng không phải quá lo lắng  về việc bệnh viện không chấp nhận áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế, vì trong trường hợp này người khám chưa bệnh có thể tự thanh toán viện phí của mình rồi giữ lại hóa đơn khám chữa bệnh, sau đó đem những hóa đơn đó lên trên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện để được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh của mình.

      Trong trường hợp 2, khi bệnh viện khác tỉnh vẫn chấp nhận thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế cho chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Nhưng nếu như bệnh viện khác tỉnh không áp dụng thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh thì người bệnh phải có xác nhận cư trú hoặc giấy tạm trú ở tỉnh nơi đang muốn khám bệnh, chữa bệnh. Nếu có các giấy tờ đó sẽ được khám bệnh, chữa bệnh và chi trả thẻ bảo hiểm y tế bình thường.

Thủ tục khám chữa bệnh thông tuyến bảo hiểm y tế 

      Ngoài ra, dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến vẫn cần phải làm theo quy định của pháp luật về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

      Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn phải mang theo và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm 1 loại chứng minh về nhân thân ví dụ như Chứng minh nhân dân, …

      Như vậy, hiện nay Luật Bảo hiểm y tế đã có quy định rất cụ thể và rõ ràng về việc thông tuyến bảo hiểm y tế, cụ thể ở đây là việc thông tuyến huyện trong một tỉnh và thông tuyến huyện trong cả nước phụ thuộc vào nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

      Trên đây là toàn bộ những nội dung liên quan đến khám chữa bệnh theo thẻ bảo hiểm y tế thông tuyến huyện, điều đó cho thấy pháp luật Việt Nam nói chung và pháp luật về lĩnh vực an sinh xã hội nói riêng đang ngày càng phát triển theo hướng hoàn thiện, ưu việt. Nếu bạn là người đã, đang và sẽ tham gia BHYT gặp phải bất kì vướng mắc nào, đừng ngần ngại hãy Liên hệ tới tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế miễn phí qua HOTLINE 19006588 của Luật NQH Việt Nam để được hỗ trợ giải đáp.

      Trân trọng./.


Bài viết liên quan:




Leave a Reply

avatar
  Subscribe  
Notify of
G

GỌI 19006588